Intakeformulier

Het gedeeltelijk of helemaal invullen van dit intakeformulier kan handig en fijn zijn voordat we beginnen met de coaching of begeleiding. Op deze manier kan ik op voorhand beter aangeven of en hoe ik je kan helpen. Daarnaast kan het tijd schelen in een coachingsgesprek als ik deze informatie al van te voren kan doornemen. Het invullen en doorsturen van dit formulier is echter niet verplicht.

Naam*

Dit veld is verplicht

Emailadres*

Dit veld is verplicht

Telefoonnummer

Website

Adres

Woonplaats (en gemeente)

Provincie

Psychische/psychiatrische diagnose

Lichamelijke diagnose

Huisarts (naam en plaats)

Behandelaar (naam, organisatie en plaats)

Geboortedatum

Gebruik je medicatie? Zo ja, welke?

Beroep

Opleidingsniveau

Hoe ben je bij Illuminaire terecht gekomen (via een bekende, google, etc)?

Ik heb een Wmo-indicatie

Ik heb een Wmo-pgb-indicatie

Ik heb een Wlz-pgb-indicatie

Ik heb geen indicatie en betaal de begeleiding/coaching zelf

Ik heb wel een indicatie, maar wil daar nu geen gebruik van maken en betaal de begeleiding/coaching zelf

Onderwerp/hulpvraag

Bericht*

Dit veld is verplicht

Bij deze geef ik toestemming om de door mij ingevulde gegevens, waaronder eventuele gezondheidsgegevens, te verwerken om mijn hulpvraag te beoordelen, te bepalen of de dienstverlening van Illuminaire begeleiding & coaching passend is, een eventueel intakegesprek voor te bereiden en contact met mij op te nemen. Ik ben mij ervan bewust dat ik mijn toestemming op ieder moment kan intrekken. Meer informatie over de verwerking van persoonsgegevens staat in de Privacyverklaring van Illuminaire.*

* Geeft verplichte velden aan

Sorry, er is helaas een fout opgetreden bij het verzenden van je bericht. Wil je het nog eens versturen?

Dankjewel voor het invullen van dit intakeformulier/deze waslijst aan vragen. Fijn, zo kan ik mij goed voorbereiden. Ik neem zo snel mogelijk contact met je op.